اصطلاحات تخصصی بیمه، که همه باید بدانند

 

 بیمه: بیمه عملیاتی است بین بیمه گر و بیمه گذار که بر اساس آن بیمه گر به ازاء دریافت حق بیمه از بیمه گذار برای مدت معین متعهد جبران خسارت ها مالی و یا جانی بیمه گذار و یا خطرهای ناشی از مسئولیت وی در انجام عملی که منجر به زبان جانی و یا مالی به اشخاص ثالث میشود، خواهد بود .

 بیمه گر  Insurer: بیمه گر شخصیت حقوقی است که در مقابل دریافت حق بیمه از بیمه گذار تعهد جبران خسارت و یا پرداخت وجه معینی را در صورت وقوع حادثه در چهار چوب قرارداد بیمه به عهده می گیرد. یا به تعریفی  دیگر به سازمان ها و موسسات که امر بیمه نمودن را بعهده دارند اطلاق میشود و در اینجا سازمان بیمه خدمات درمانی بیمه گر تلقی می شود.

 بیمه گذار  Insurent: بیمه گذار شخصیت حقیقی یا حقوقی است که با پرداخت حق بیمه جان و مال و یا مسئولیت خویش را در مقابل زیان وارد به اشخاص ثالث در مقابل حوادث مختلف تحت پوشش بیمه قرار می دهد. به گونه ای دیگر، بیمه گذار  شخص، سازمان ها و یا موسساتی هستند که اقدام به بیمه نمودن خود، اعضای خانواده یا کارکنان خود می نمایند.

 بیمه شده: بیمه شده شخصی است که احتمال تحقق خطر یا خطرات مشمول یک بیمه نامه، برای جان و مال و یا خطرهای ناشی از مسئولیت حقوقی وی موجب انعقاد بیمه نامه گردیده و مشخصات نامبرده در قرارداد بیمه نوشته شده است.

بیمه شده اصلی: فردی است که راساٌ مشمول مقررات بیمه خدمات درمانی میباشد و پس از پرداخت حق السهم (توسط فرد یا مراجع مشمول در قانون) مشمول استفاده از مزیای بیمه خدمات درمانی قرار گیرد .

بیمه شده تبعی: خانواده شخص یا اشخاصی هستند که به تبع سرپرست و کفالت بیمه شده اصلی از مزایای بیمه درمان برخوردار می گردند.

بیمه شده تبعی 1:  به حداکثر عائله هر خانوار که مشمول دریافت یارانه توسط دولت میشوند (همسر و سه فرزند به ترتیب تاریخ تولد) اطلاق می گردد.

بیمه شده تبعی 2: فرزند چهارم به بعد پدر مادر خواهر و برادر که تحت سرپرستی بیمه شده اصلی باشند و یا فرزندان اول تا سوم که از سن شمول استفاده از یارانه خارج شده باشند تبعی 2 اطلاق می گردند.

حق سرانه:  مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی برای هر فرد در یک ماه تعیین می گردد و همه ساله با پیشنهاد مشترک سازمان مدیریت و برنامه ریزی و وزارت بهداشت توسط هیئت محترم وزیران تصویب میشود 30% حق سرانه تعیین شده توسط کارمند جهت خود همسر و فرزندان اول تا سوم و 70% توسط دولت برای موسسات غیر خود کفا بعنوان یارانه تامین می گردد.

 ذینفع: ذینفع شخص یا اشخاص حقیقی یا حقوقی هستند که بیمه نامه بنفع آنها منعقد شده و مشخصات آنان در  قرارداد بیمه ذکر گردیده است و به عبارت دیگر چنانچه هرگونه تغییری در مال و یا سرمایه مورد بیمه رخ دهد. این تغییر موجب ضرر و یا فایده آنان یعنی شخص ذینع گردد.

 حق بیمه: پول و یا وجهی است که بیمه گذار به بیمه گر می پردازد و در مقابل بیمه گر حق بیمه و میزان آن بستگی به موضوع بیمه و شدت و ضعف خطر، سرمایه مورد بیمه، مدت بیمه نامه و شرایط فیزیکی مورد بیمه خواهد داشت. به عبارت دیگر عاملهای موثر در نحوه محاسبه حق بیمه عبارتند از ارزش یا سرمایه مورد بیمه مدت یا زمانی که بیمه گر متعهد جبران خسارت های مشمول موضوع بیمه نامه میباشد. همچنین شدت و ضعف خطر که ازجمله عوامل اصلی در محاسبه حق بیمه می باشد عنوان ضریب خطر یا نرخ در محاسبه حق بیمه بکار می روند.

بیمه نامه  Insurance policy : عبارتست از سند یا قراردا دی حقوقی که بر اساس آن بیمه گر به ازاء دریافت مبلغی به عنوان حق بیمه متعهد جبران زیان وارد به بیمه گذار در طول اعتبار قرارداد بیمه خواهد بود بیمه نامه یا قرارداد بیمه بر اساس شرایط سه گانه حاکم بر اجرای کلیه رشته های بیمه که الهام از توافقهای بیمه گر و بیمه گذار و قوانین و مقررات بیمه ای کشور خواهد داشت تنظیم گردیده است.  شرایط سه گانه عبارتند از شرایط عمومی، شرایط خصوصی، شرایط ویزه حاکم و قرارداد های بیمه می باشد.

موضوع بیمه: مورد بیمه که شامل جان و مال و زیانهای ناشی ازمسئولیت حقوقی فرد می باشد که به تنهایی یا جمعی همراه با خطرهای تحت پوشش هر رشته از بیمه را موضوع بیمه نامند.

 تعریف ریسک یا خطر: حادثه یا رویدادی که وقوع آن با ذهنیت بیمه گذار و بیمه گر بخصوص بیمه گذار ارتباط نداشته و تحقق آن موجب بروز خسارت جانی و مالی بیمه گذار شود را خطر نامند. مانند حادثه تصادف در بیمه اتومبیل، آتش سوزی، در منزل یا محل کار، مسئولیت کارفرما در مقابل کارکنان، جرح و فوت شخص (در بیمه عمرو یا حادثه) چپ شدن اتومبیل حمل کالا و غیره.

 خطر ناشی از مسئولیت فرد: خطر ناشی از مسئولیت حقوقی فرد عبارتست از عمل و یا رفتار شخص و یا اشخاص وابسته و تحت تکفل او که موجب زیان مالی و یا جانی اشخاص ثالث شود را  خطر ناشی از مسئولیت فرد می نامند که این نوع خطرها قابل بیمه شدن در رشته بیمه های مسئولیت میباشد.

تعریف مورد بیمه: مورد بیمه عبارتست از جان و مال و زیانهای جانی و مالی ناشی از مسئولیت افراد حقیقی و حقوقی (بیمه گذاران) به اشخاص ثالث که تحت شرایط سه گانه بیمه نامه در پوشش قرارداد بیمه بوده و بیمه گر متعهد جبران خسارت وارد به آنها میباشد.

 نقص عضو و یا از کار افتادگی: نقص عضو یا از کار افتادگی دائم و قطعی عبارتست از قطع تغییر شکل و یا از دست دادن توانای انجام کار عضوی از اعضای بدن که ناشی از حادثه بوده و وضعیت دائم و قطعی داشته باشد.

سرمایه یا ارزش مورد بیمه: مبلغ بیمه شده عبارت است از سرمایه مورد بیمه در بیمه های عمر و حوادث و یا ارزش مورد بیمه در بیمه های اشیا و بطور کلی سقف تعهدات پذیرفته شده بیمه گر در قرارداد بیمه یا بیمه نامه همان ارزش یا سرمایه میباشد که متناسب با رشته مورد بیمه خواهد بود. واحد ارزش گذاری سرمایه بیمه شده در بیمه نامه های مختلف ریال پول رسمی کشور میباشد.

 مدت بیمه نامه: مدت بیمه عبارت است از فاصله زمانی بین ابتدا و انتهای بیمه نامه میباشد که در آن مدت بیمه گر متعهد جبران خسارتهایی میباشد که در طول این مدت به واسطه خطرهای مندرج در بیمه نامه به مورد بیمه وارد می آید تاریخ شروع بیمه ممکن است با تاریخ صدور آن یکی بوده و یا متفاوت باشد و بطور کلی مدت بیمه مطابق با توفقی است که بین بیمه گر و بیمه گذار به شرح مندرج د ر شرایط خصوصی بیمه نامه به عمل می آید.

اعتبار بیمه نامه: اعتبار بیمه نامه و تعهدات بیمه گر بعد از پرداخت حق بیمه یا اولین قسط آن توسط بیمه گذار آغاز می گردد و به طور کلی تابع توافق بیمه گذار و بیمه گر به شرح مندرج در بیمه نامه خواهد بود و بر اساس توافق انجام شده تاریخ پایان بیمه نامه همان تاریخ پایان مدت بیمه نامه میباشد.

فرانشیز: قسمتی از هزینه درمان است که بیمه شده باید در زمان دریافت خدمات پرداخت نماید. میزان فرانشیز سالیانه با پیشنهاد شورای عالی بیمه و تصویب هیئت وزیران تعیین میگردد در حال حاضر (سال 81) فرانشیز خدمات بستری در صندوق کارکنان دولت، سایر اقشار و روستایی 10% صندوق خویش فرما و کارت بیمه بستری شهری 25 % و فرانشیز سرپایی صندوق کارکنان دولت، سایر اقشار و خویش فرما 30 % میباشد.

شرایط عمومی بیمه نامه: مجموعه قوانین و مقرراتی که بطور عام و برای هر یک از انواع رشته های بیمه تهیه و تدوین و حاکم بر اجرای هر رشته بیمه نامه ها میباشد را شرایط عمومی بیمه نامه می نامند. به عبارت دیگر شرایط عمومی هر رشته از بیمه ها حاکم بر انواع بیمه نامه های آن رشته بوده و قواعد و قوانین و مقرراتی است که بر اساس آن حدود وظایف بیمه گر و بیمه گزار در هریک از رشته های بیمه مشخص گردیده است. برای مثال هر یک از اصول قائم مقامی و یا حسن نیت و یا اصل غرامت نمونه ای از شرایط میباشد.

شرایط عمومی در پشت بیمه نامه چاپ شده و بازگو کننده وظایف بیمه گذار و تعهدات بیمه گر و نحوه ارتباط آنان خواهد بود

  شرایط خصوصی بیمه نامه: عبارتست از مقرراتی که جنبه عمومی نداشته و ناظر بر توافق های خاص بیمه گر و بیمه گذار در هر بیمه نامه میباشد و در روی بیمه نامه نوشته میشود. مانند نام بیمه گذار، تاریخ صدور،  تاریخ شروع ،آدرس،  مورد بیمه ، موضوع بیمه، حق بیمه، سرمایه مورد بیمه، نام بیمه گر 0 شرایط خصوصی در هر بیمه نامه متفاوت از بیمه نامه دیگر میباشد.

  شرایط ویزه بیمه نامه: شرایط پیوست بیمه نامه که به نحوی تکمیل توافق های فی ما بین بیمه گذار و بیمه گر در تغییر و یا تکمیل شرایط خصوصی و عمومی بوده و پیوست بیمه نامه میشود. مانند شرایط ویزه ترکیدگی لوله آب و ضایعات ناشی از آب و برف و باران در بیمه های آتش سوزی و غیره

  تعریف الحاقیه در بیمه نامه: تغییرات و توافقهای فی مابین بیمه گر و بیمه گذار را بصورت مکتوب که در طول اعتبار و پس از صدور بیمه نامه در شرایط سه گانه قرارداد بیمه داده میشود را الحاقی نامند. بعبارت دیگر تغییراتی که در شرایط اختصاصی و یا ویژه داده میشود و الصاق به بیمه نامه میگردد را الحاقیه می گویند.

انواع الحاقیه یا الحاقی: بطور کلی الحاقیه در بیمه نامه های مختلف به سه گروه تقسیم میشود: الحاقیه های اضافی، الحاقیه های برگشتی و الحاقیه های اصلاحی.

اصطلاحات حقوقی و اصول بیمه:

تعریف قصد: قصد عبارتست از تصمیم به ایجاد و انجام عمل مورد تصور که در این جا عقد قرار داد بیمه می باشد.

اهلیت: اهلیت عبارتست از اینکه داشتن رشد و عقل است و این امر بیشتر در خصوص بیمه گذار مصداق می باشد که دارای شخصیت حقیقی می باشد. بعبارت دیگر اهلیت عبارتست از توانایی فرد در انجام امور اقتصادی و حقوقی خویش.

تعریف خسارت: خسارت عبارتست از زیان وارد به جان و مال اشخاص و یا زیان ناشی از مسئولیت مدنی شخص و یا اشخاص وابسته در اثر مخاطرات ناشی از فعل آنان به دیگران که به محض تحقق خطر یا حادثه تحت پوشش قرارداد بیمه قابل رسیدگی و پرداخت در وجه بیمه گذار می باشد. خسارت قابل پرداخت توسط بیمه گر حداکثر معادل تعهدات مندرج در قرارداد بیمه خواهد بود.

تعریف مقصر: هرگاه  شخص در اعمال و رفتار خود حرم و احتیاط معمول و مرسوم در جامعه را رعایت نکند یا از مقررات تخلف نماید و موجب زیان دیگری شود مسئول و مقصر شناخته شود و ملزم است که از عهده  وارده بر آید (ماده 329 قانون).

تعریف اصل غرامت: جبران خسارت در هیچ مورد از میزان زیان وارده به بیمه گذار نسبت به مورد بیمه در زمان وقوع خسارت تجاوز نمی نماید بدیهی است تعریف مذکور شامل انواع بیمه های اموال می باشد و اصل غرامت مشمول بیمه های اشخاص نمی باشد.

نفع بیمه ای در بیمه های اشخاص: در بیمه های عمر و حوادث شخصی، بیمه گذاران در قرارداد بیمه ذینفع نمی باشند (به استثنای بیمه عمر به شرط حیات) بلکه نام ذینفع در قرارداد بیمه تصریح گردیده و چنانچه حادثه تحت پوشش قرارداد واقع شود بیمه گر ملزم به پرداخت غرامت می شود.

در قراردادهای بیمه های اشخاص تحقق زیان ناشی از حادثه در غرامت الزامی نیست؛ بلکه تحقق حادثه در پرداخت غرامت کافی می باشد. در بیمه های عمر به شرط فوت ذینفع کسی است که بواسطه مرگ بیمه شده منافع و عایدات بیمه نامه نصیب او شود. نکته قابل توجه اینکه در اینگونه بیمه نامه ها بیمه گذار که یک شخص حقیقی و یا حقوقی می باشد می تواند هر نوع حقی را در خصوص بیمه نامه و موضوع آن و ذینفع آن اعمال نماید این حقوق شامل حق تقسیم، حق تفویض، حق تعلیق، حق تغییر ذینفع و غیره می باشد.